Antrag auf Mitglied­schaft

Name (mit Titel)
Geboren am / in
Privat­adresse
Praxis / Klinik
Praxis- / Klini­k­adresse
Telefon
Fax
Email-Adresse
Berufs­be­zeich­nung
Fach- oder Inter­es­sens­ge­biet
Bank
BLZ
Konto-Nummer
IBAN
BIC

Ich ermäch­tige die Gastro­en­te­ro­lo­gi­sche Arbeits­ge­mein­schaft Rhein­land-Pfalz/­Saar­land (GARPS) den Mitglieds­bei­trag in Höhe von € 75,00 von meinem Konto mittels Lastschrift einzu­ziehen. Zugleich weise ich mein Kredit­in­stitut an, die von der GARPS auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzu­lösen.

Hinweis: Ich kann inner­halb von 8 Wochen, begin­nend mit dem Belas­tungs­datum, die Erstat­tung des belas­teten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kredit­in­stitut verein­barten Bedin­gungen. Nach Eingang des Antrages erhalten Sie eine Bestä­ti­gung der Mitglied­schaft mit Zugangs­daten für den geschützten Bereich.

Daten­schutz: Die Bearbei­tung der Anmel­dung erfolgt mittels EDV. Mit Ihrer Anmel­dung geben Sie Ihre Einwil­li­gung, dass wir Sie kontak­tieren und Ihnen Infor­ma­tionen zukommen lassen. Die Einwil­li­gung kann jeder­zeit wider­rufen werden.

Ich erkläre mich damit einver­standen, dass meine Daten zur Bearbei­tung meines Anlie­gens verwendet werden. Weitere Infor­ma­tionen und Wider­ruf­hin­weise finden Sie in unserer Daten­schutz­er­klä­rung.

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